为确保医疗保障待遇和基金安全运行，万安县医保局进一步加强定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用过快上涨，切实管好老百姓的救命钱。
细化完善服务协议，实行规范化管理。该局针对日常检查中发现的新情况、新问题，结合本地实际，对协议内容进行细化完善，并对易出现管理漏洞的医疗服务环节作出明确的定义和控制标准等，从而使服务协议内容更符合实际，满足医保患三方要求。修订后的《协议》，增加了门诊刷卡、定岗医师管理办法以及总额控制付费方式有关条款，对门诊处方药量使用，出、入院标准，住院期间不准开搭车药，病人出院带药量等款项内容作了规定和细化量化等，通过完善和细化协议，使定点机构服务工作有规可依、监管稽查有章可究、考核奖惩有据可循，达到规范管理运行的目的。
加强定岗医师管理，规范医疗服务行为。首先加强医务人员随意放宽出入院标准、挂床住院等行为的监管。其次加强医务人员不坚持因病施治，诱导参保人员过度消费行为的监管。例如：对部分医生滥检查、滥用药、开大处方等违规行为加强监管。
实行付费方式改革，促进医院自我管理。为了推进总额控制付费方式，该县2013年年底出台了《万安县基本医疗保险付费控制实施方案》，并于去年3月1日在就诊人数多，医疗费支付比重大的县人民医院和中医院实施。2014年该局根据上级文件精神，对上述两家医院实行总额预付的结算付费方式，按照“结余留用、超支分担”的原则，将医疗费用控制权交给医院，促进医院自我管理。同时，业务量小的医院实行指标限额结算。县妇保院、皮防所及各乡镇卫生院，对住院人数、人均住院费用、人均住院天数三个指标进行限额控制。转县外就医的实行按项目付费结算方式。
紧抓重点环节监管，堵塞基金流失大漏洞。充分利用计算机信息管理系统，该局稽核工作人员有针对性地核实定点医疗机构的疑点费用和高额费用，加强对离休人员、一至六级伤残军人、工伤职工等参保人员的监控，及时制止和纠正不规范医疗服务行为。要求稽核组每个星期至少查出2例典型病人；2014年下半年，该局针对定点医疗机构挂床住院现象严重，对县乡两级定点医院进行挂床住院专项检查，要求稽核组每个星期至少一个晚上深入定点医院对住院情况进行突击检查。2014年该局组织下定点医院检查达百余次。
加大处罚力度，挽回医保基金损失。根据医保服务协议、定岗医师管理办法、付费方式及分级管理办法等相关规定，在检查过程中，该局对违反相关规定的情况下发通报10多期，对各县级医院挂床住院案例所产生的5-8万元医疗费用，对两家乡镇卫生院住院病人超过2000元者合计所产生的18万元医疗费用，则在结算中分别予以扣除；对离休人员家属冒名就医购药产生的5万多元医药费不予支付；对涉及挂床住院、不合理治疗的12名医师，扣除定岗医师积分2-5分，对情节较严重的2名医生罚款2000-5000元。
通过多样化的监管措施和强有力的监管力度，该县城镇基本医疗保险医疗费用支出得到了有效的控制，医保基金的安全运行得到进一步保障，参保群众的合法利益得到进一步维护。（温桂秀） |
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